Eftir Jónas Geirsson tannlækni, MS

Fátt er það í okkar fræðum sem kallar meira á yfirsýn tannlæknis ,menntun hans og reynslu en uppbygging rótfylltra tanna. Margt getur farið úrskeiðis; stifti losna, rætur springa og rótfyllingar klikka. Tannskurður til undirbúnings stiftisísetninu getur verið of stuttur, of langur, eða of róttækur (perforation).

Í eina tíð var talið að tannbein í rótfylltum tönnum væri brothættara vegna vatnsskorts (1) og minni krossbindingu kollagens (2). Nýrri rannsóknir benda þó alls ekki til þess (3,4). Tap á tannvef vegna trauma, tannátu og tannskurðar virðast vera sökudólgarnir á hærri tíðni á tannbrotum í rótfylltum tönnum miðað við venjulegar (vital) tennur (5). Þannig ætti varðveisla tannvefs að vera efst í huga tannlækna við meðhöndlun rótfylltra tanna. Rétt er að hafa í huga að aðaltilgangur rótarstiftis er ekki styrking tannar (hugsanlega eru trefjastifti þar undantekning) heldur sem festa (retention) fyrir kjarnan (core).

Í þessum greinarstúf er megináherslan lögð á hvað beri að varast við uppbyggingu rótfylltra tanna og fjallað um helstu úrræði og rannsóknir er lúta að öruggari og áreiðanlegri uppbyggingu.

1.Fjarlæging á rótfyllingarefnum.

Fjarlæging rótfyllingarefna strax í kjölfar rótfyllingar hefur ýmsa kosti í för með sér þar sem tannlæknirinn hefur góða þekkingu á innviðum tannarinnar (vinnulengd og stefnu rótarganga) og því auðveldara að fjarlægja rétta lengd af gutta-percha og minni líkur á perforation. Sumir hafa haldið því fram að þetta muni valda því að apical seal rofni en svo er ekki. Þvert á móti hafa rannsóknir leitt hið gagnstæða í ljós (6,7).

1.1 Fjarlæging með efnum.

Ýmis efni hafa verið notuð í gegnum tíðina til að fjarlægja gutta-percha en sennilega er algengasta efnið klóroform. Erfitt hefur þó reynst að stjórna hversu mikið af gutta-percha leysist upp, ennfremur eru líkur á að efnin leki út í periodontium (8,9). Toxískum og hugsanlegum krabbameinsvaldandi eiginleikum klóroforms hefur verið lýst (10,11). Af ofangreindu má vera ljóst að tannlæknar ættu að takmarka kemíska fjarlægingu gutta-percha eins og hægt er þegar gera á stiftissæti.

1.2 Fjarlæging með hita.

Hægt er að nota heit verkfæri (pakkara) við fjarlægingu á gutta-percha. Í þröngum göngum kann þetta þó að vera erfitt þar sem hiti tapast fljótt úr grönnum verkfærum (12). Mikilvægt er að verkfærin séu nógu heit (járnið á að vera kirsuberjarautt) og stuttan tíma í rótargangi, annars er hætta á að gutta-percha verði límkennt og togist upp með verkfærinu og rótfyllingin verði ekki lengur þétt við apex.

1.3 Fjarlæging með borum.

Þessi aðferð er sennilega mest notuð og sennilega sú sem oftast veldur skaða á tönnum og umhverfi þeirra. Nauðsynlegt er að nota rétta bora og á réttan máta og minnka þannig líkur á að skaða periodontium (hiti) eða að lenda út úr ganginum. Bestir eru borar með engri skurðaregg á endanum. Öruggustu borarnir eru því Gates-Glidden (13,14) þar sem þeir eru með öryggisenda, sem tryggir að ekki er hægt að bora út úr ganginum, ef þeim er beitt rétt.

2.Tannskurður fyrir stifti

2.1 Lengd

Rótargangur þarf að vera þéttur svo bakteríur og annar vökvi komast ekki um. Margar rannsóknir hafa sýnt fram á að það þurfi a.m.k. 3-5mm af gutta-percha til að viðhalda þéttri rótfyllingu í rótarenda (15,16,17,18,19). Ýmsar reglur hafa verið uppi um lengd stifta s.s. að stiftið eigi hið minnsta að vera jafnlangt klinískri krónu tannar og að stiftið ætti að enda u.þ.b. mitt á milli beinhæðar og apex. Almennt má þó segja að stiftið ætti að vera eins langt og mögulegt er, en mikilvægast er að viðhalda þéttri rótfyllingu í rótarenda. Stutt stifti hafa lélega festu og valda auknu álagi á rót tannarinnar í samanburði við lengri stifti (20). Það má með sanni segja að það veldur undrun miðað við fjölda rannsókna sem styðja notkun lengri stifta hve algengt er að sjá alltof stutt stifti sem ná jafnvel styttra en 1/3 af rótarlengd.

2.2 Þvermál

Talið er að lengd stiftis skipti meira máli fyrir festu þess en þvermál (21). Að sjálfsögðu er þörf á lágmarksþvermáli vegna nauðsynlegs styrks og til að minnka hættu á broti. Á hinn bóginn leiða sverari stifti í sér aukna hættu á perforation, auknu álagi á ræturnar (22) og minna viðnámi tannvefs gegn rótarbrotum (23). Rétt er að hafa í huga form róta (rtg.myndir) og hvaða tennur eiga í hlut (concavitet) þegar sverleiki stifis er valinn. Ein þumalputtaregla er að stiftisþvermál sé ekki meir en 1/3 af þvermáli rótar (24).

3. Ferrule

Nauðsynlegt er að halda í allan tannvef eins og kostur er, slíkt eykur endingu tannar og uppbyggingar. Nafnið Ferrule er talið koma úr latínu og standa fyrir járn (ferrum) og band (viriola) þ.e. járnið sem umvefur tönnina 25. Þetta band er yfirleitt 1-2mm af krónuuppbyggingu næst tannholdi og liggur að tannvef. Það er talið mikilvægara en gerð stiftis eða kjarna til að tryggja sem best góða útkomu uppbygginga tanna í langan tíma (26) (Mynd 1).

Mikill meirihluta rannsókna styður mikilvægi þess að hafa ferrule til þess að minnka líkur á rótarsprungum (27,28,29,30,31,32,33,34). Oftar en ekki þegar tennur með ferrule brotna verður brotlínan lárétt en ekki lóðrétt þannig að meiri líkur eru á að bjarga tönninni (29).

Ef ónógur tannvefur er til staðar til þess að mynda ferrule koma meðferðir eins og orthodontic extrusion eða krónulenging til greina.



4.Stiftisgerðir

Á markaðnum eru til geysimargar gerðir af rótarstiftum og íllmögulegt að finna hina einu sönnu og réttu stiftisgerð. Hún þyrfti að uppfylla eftirtalda eiginleika:

  • a) eðliseiginleikar svipaðir tannbeini
  • b) hámarksfesta með lágmarks tannskurði
  • c) jöfn dreifing álags á tannbein
  • d) uppfylla fagurfræðilegar kröfur (esthetics)
  • e) lágmarks álag á tannvef við ísetningu
  • f) góð binding við kjarna (core)
  • g) auðvelt að fjarlægjah) auðvelt og fljótlegt í notkun
  • i) ódýr

Stiftisgerð með öllum ofangreindum eiginleikum er ekki enn til á markaðnum og óvíst að hún sjái dagsins ljós í bráð, ef nokkurn tíma.

Stiftum er hægt að skipta niður í tvo undirflokka: Virk stifti (active) og óvirk (passive). Í þessari grein verður einungis fjallað um óvirk stifti þar sem hin eru lítið notuð vegna þess álags sem þau geta valdið á tannvefi en helst eru þau notuð þar sem rætur eru stuttar eða bognar og festa (retention) er lítil fyrir stiftið. Óvirk (passive) stifti geta verið köstuð (custom made) eða verksmiðjuframleidd (preformed).

4.1 Köstuð stifti.

Þessi gerð rótarstifta er hefðbundin og klassísk. Stiftin eru mótuð eftir ganginum (grennast í átt að rótarenda) með sléttu yfirborði. Þau hafa þann ókost að hafa oft ónóga festu (35) og eru til vandræða á svæðum þar sem útlit skiptir máli. Ennfemur er oft ekki hægt að endurbyggja þær tennur þar sem þessi stifti eru notuð s.s. eftir rótarbrot eða sprungur (20) .Þetta á þó aðallega við um of stutt rótarstifti 36. Þó hefur verið sýnt fram á að ferrule áhrif stórfækka tilellum þar sem rætur gefa sig (37).

Þessi stiftisgerð krefst bráðabirgðalausna, tannsmíðavinnu og þar af leiðandi aukins kostnaðar og meðferðartíma. Hætta er einnig á að við gerð slíkra stifta komi fram gallar þannig að stifti passar ekki vel í rótargang og auki þannig líkur á að meðferð misfarist (20).

4.2 Verksmiðjuframleidd (preformed) rótarstifti.

4.2.1 Niðurmjó (tapered) stifti.

Margar gerðir eru til með mismunandi stærðum, grófleika og efniseiginleikum (málmar, ceramic). Helstu gallar eru hve óútreiknanleg þau eru t.d. hvað varðar snetingu við tannbein og þykkt sements. Festa þeirra getur þannig verið óörugg (38). Ennfremur sem ceramic og zirconium stifti eru brothætt og mjög erfitt að fjarlægja þau.

4.2.2 Samhliða rótarstifti (parallel-sided) rótarstifti.

Þessi stifti eru yfirleitt með grófu yfirborði og hafa meiri festugetu en niðurmjó (tapered) stifti 35. Ennfremur er algeng að þau hafi afrás (vent) fyrir sement og sem auðveldar þannig ísetningu þeirra í rétta lengd.

4.2.3 Trefja rótarstifti (fiber posts).

Fyrstu trefjastiftin voru samsett úr carbon þráðum og epoxy plasti (Mynd 2). Hins vegar eru þessi stifti dökkleit sem hamlaði notkun þeirra á útlitsviðkvæmum svæðum. Þar af leiðandi eru í dag framleidd stifti með ljósum silica-, gler- eða quarztrefjum. Helsti kostur þessarra stifta auk útlits er sveigjanleiki sem jafnar álagið á tannbein og minnkar líkur á rótarbrotum (39). Trefjastiftin eru tiltölulega ný á markaðnum og hafa því ekki margar rannsóknir á bakvið sig. Þau njóta sífellt meiri vinsælda og virðast gefa góð fyrirheit

Að lokum er rétt að geta þess að meta verður hvert einstakt tilfelli fyrir sig þegar tekin er ákvörðun um val á rótarstiftum og hvort þörf er á þeim yfir höfuð. Það er þó ljóst að sífellt aukast kröfur um betra útlit og þar koma trefjastifti og plastuppbyggingar (kjarnar) mjög sterkt inn, auk þess sem þau valda síður tjóni á tannvef en önnur stifti. Til að tryggja sem bestan árangur við meðhöndlun á rótfylltum tönnum er gott að hafa eftirfarandi í huga:




  • 1. Forðast sýklamengun í rótargöngum (nota gúmmídúk)
  • 2. Hylja kúspa á jaxlasvæðum
  • 3. Varðveita tannvefi eins og kostur er
  • 4. Nota stifti með nægjanlegum styrk og festu, og sem er hægt að fjarlægja á auðveldan máta.
  • 5. Nota ferrule

Heimildaskrá

1. Helfer AR, Melnick S, Schilder H. Determination of moisture content of vital and pulpless teeth. Oral Surg Med Oral Path 1972; 34: 661-670.

2. Rivera EM, Yamauchi M. Site comparisons of dentine collagen cross-links from extracted human teeth. Arch Oral Biol 1993; 38: 541-546.

3. Huang TJ, Schilder H, Nathanson D. Effects of moisture content and endodontic treatment on some mechanical properties of human dentin. J Endod 1991; 18: 209-215.

4. Sedgley CM, Messer HH. Are endodontically teeth more brittle? J Endod 1992; 18: 332-335.

5. Reeh ES. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic restorative procedures. J Endod 1989; 15: 512-516.

6. Fan B, Wu MK, Wesselink PR. Coronal leakage along apical root fillings after immediate and delayed post space preparation. Endod Dent Traumotol 1999; 15: 124-126.

7. Karapanou V, Vera J, Cabrera P, White RR, Goldman M. J Endod 1996; 22: 583- 585.

8. Bourgeois RS, Lemon RR. Dowel space preparation and apical leakage. J Endod 1981; 7: 66-69.

9. Mattison GD, Delivanis PD, Thacker RW, Hassel KJ. Effect of post preparation on the apical seal. J Prosthet Dent 1984; 51: 785-789.

10. Kaplowitz GJ. Evaluation of Guttad-percha solvents. J Endod 1990; 16: 539-540.

11. Brodin P, Roed A, Aars H, Orstavik D. Neurotoxic effects ofroot filling materials on rat phrenic nerve in vitro. J Dent Res 1982; 61: 1020-1023.

12. Haddix JE, Mattison GD, Shulman CA, Pink FE. Post preparation techniques and their effect on the apical seal. J Prosthet Dent 1990; 64: 515-519.

13. Saunders EM, Saunders WP. The heat generated on the external root surface during post space preparation. Int Endod J 1989; 22: 169-173.

14. Tjan AH, Abbate MF. Temperatur rise at root surface during post-space preparation. J Prosthet Dent 1993; 69: 41-45.

15. Camp LR, Todd MJ. The effect of dowel preparation on the apical seal of three common obturation technique. J Prosthet Dent 1983;50: 664-666.

16. Kvist T, Rydin E, Reit C.The relative frequency of periapical lesions in teeth with root canal-retained posts. J Endod 1989; 15: 578-580.

17. Decleen MJ. The relationship between the root canal filling and post space preparation. Int Endod J 1993; 26: 53-58.

18. Raiden GC, Gendelman H. Effect og dowel spac preparation on the apical seal of root canal fillings. J Prosthet Dent 1994; 10: 109-112.

19. Wu MK, Kontakiotis EG, Wesselink PR. Microleakage along apical root fillings and cemented posts. J Prosthet Dent 1998; 79: 264-269.

20. Sorensen JA, Martinoff JT. Clinically significant factors in dowel design. J Prosthet Dent 1984; 52: 28-35.

21. Krupp JD, Caputo AA, Trabert KC, Standlee JP. Dowel retention with glass- ionomer cement. J Prosthet Dent 1979; 41: 163-166.

22. Hunter AJ, Feiglin B, Williams JF. Effects of post placement on endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1989; 62: 166-172.

23. Trabert KC, Caputo AA, Abou-Rass M. Tooth fracture - a comparison of endodontic and restorative treatments. J Endod 1978; 4: 341-345.

24. Goodacre CJ, Spolnik KJ. Tooth preparation considerations. J Prosthodont 1995; 4: 122-128.

25. Stankiewicz NR, Wilson PR. The ferrule effect: a literature review. Int Endod J 2002; 35: 575-581.

26. Hoag EP, Dwyer TG. A comparative evaluation of three post and core techniques. J Prosthet Dent 47: 177-181.

27. Sorensen JA, Engelman MJ. Ferrule design and fracture resistance of endodontically treated teet. J Prosthet Dent 1990; 63: 529-536.

28. Rosen H, Partida-Rivera M. Iatrogenicfractue of roots reinforced with cervical collar. Oper Dent 1986; 11: 46-50.

29. Barkhordar RA, Radke R, Abbasi J. Effect of metal collars on resistance of endodontically treated teeth to rooth fracture. J Prosthet Dent 1989; 61: 676-678.

30. Libman WJ, Nicholls JI. Load fatigue of teeth restored with cast posts and cores and complete crowns. Int J Prosthodont 1995; 8: 155-161.

31. Isidor F, Brondum K, Ravnholt G. The influence of post length and crown ferrule length on the resistance to cyclic loading of bovine teeth with prefabricated titanium posts. Int J Prosthodont 1999; 12: 778-82.

32. Nicholls JI. The dental ferrule and the endodontically compromised tooth. Quintessence Int 2001; 32: 171-173.

33. Torbjorner A, Karlsson S, Odman PA. Survival rate and failure characteristics for two post designs. J Prosthet Dent 1995; 73: 439-444.

34. Hemmings KW, King PA, Setchell DJ. Resistance to torsional forces of various post and core designs. J Prosthet Dent 1991; 66: 325-329.

35. Standlee JP, Caputo AA, Hanson EC. Retention of endodontic dowels: Effect of cement, dowel length, diameter and design. J Prosthet Dent 1978; 39: 400-405.

36. Morgano SM, Milot P. Clinical success of cast metal posts and cores. J Prosthet Dent 1993; 70: 11-16.

37. Weine FS, Wax AH, Wenckus CS. Retrospective study of tapered, smooth post systems in place for 10 years or more. J Endod 1991; 17: 293-297.

38. Nergis I, Schmage P, Platzer U, Ozcan M. Bond strenghts of five tapered root posts regarding the post surface. J Oral Rehabil 2002; 29: 330-335.

39. Cormier CJ, Burns DR, Moon P. In vitro comparison of the fracture resistance and failure mode of fiber, ceramic, and conventional post systemsat various stages of restoration. J Prosthodont 2001; 10: 26-36.