Mannskepnan hefur frá örófi alda reynt að fegra sig með öllum tiltækum ráðum, misgóðum. Ekki hefur dregið úr þessu. Þvert á móti hefur þessi fegrunarþörf aukist til muna síðustu áratugina og á örugglega ekki eftir að minnka.

Eitt af því sem tilheyrir fegurð er fallegt bros og fallegar tennur. Ekki eru allir jafnt skapaðir tannlega, sumir hafa meðfæddar ljótar tennur með brúnum eða gulum blettum eða tetracyklín-litaðar. Hvað sem því líður dökkna flestar tennur með aldri, verða yfirleitt gulari eða jafnvel brúnni. Þetta gerist mismikið og mishratt og er að hluta til háð drykkju- og fæðuvenjum, ásamt munnhirðu.

Fyrir marga er þetta ekkert stórmál, einungis gangur náttúrunnar og hluti af því að eldast. Svo eru aðrir, og þeir eru alls ekki svo fáir, sem ekki sætta sig við dökkar tennur og vilja lýsa þær. Lýsing tanna heur verið þekkt lengi og var first lýst árið 1898 (1).

Ýmis tól, tæki og efni eru til sem hægt er að nota í þessum tilgangi, bæði hjá tannlæknum og í lyfja- og matvörubúðum. Má þar nefna tannkrem, tannbursta, lýsingarefni, lýsingarborða, hitatæki, ljósatæki o.fl.

Skipta má litun tanna í tvennt þ.e. innri (intrinsic) og ytri (extrinsic) litun. Innri litun má síðan skipta í pre-eruptive og post-eruptive. Algengasta orsök pre-eruptive litunar er fluorosis og notkun tetracyklíns meðan á myndun tanna stendur. Ennfremur getur afmyndun glerungs s.s. amelogenesis imperfecta og dentinogenesis imperfecta valdið pre-eruptive litunum. Dæmi um post-eruptive innri litanir tanna eru slys þar sem blæðingar úr kviku komast inn í tannbeinsgöngin (tubuli). Með aldri geta tennur einnig litast vegna myndunar á sec. og tertiary tannbeinsog eins vegna málma frá amalgam fyllingum. Algengust ytri litanir tanna eru vegna efna (tannína) í fæðu eða drykkjum s.s te, kaffi og vín. Ennfremur geta ytri litanir einnig stafað af málmum, tannsýklu, nikótíns o.fl.

Í þessari grein er ætlunin að fara nokkrum orðum um helstu tannlýsingameðferðir, kosti þeirra og galla

Lýsing tanna með skinnu

Fyrsta grein um notkun skinna til lýsingar á tönnum var birt 1989 (2) .Í stuttu máli felst meðferðin því að 10% carbamide peroxide gel er sett í sérsniðna skinnu sem sjúklingur leggur yfir tennurnar. Tími sá er þarf til að viðunandi lýsing náist er misjafn, allt frá nokkrum tímum á dag eða nóttu í eina viku, til nokkurra mánaða (3). Carbamide peroxide hefur verið notað í mörg ár gegn sýkingum og sáramyndunum í munnholi (4). 10% carbamide peroxide inniheldur u.þ.b. 3% hydrogen peroxide og 7% urea. Þessi efni finnast víða í líkamanum og útskiljast hratt og örugglega (5). Þó nokkrar klíniskar rannsóknir hafa verið birtar sem sýna fram á öryggi og áhrif þessarar aðferðar á tennur (6-9) og mjúkvefi í munnholi (10-11). Öryggi meðferðar fer eftir magni lýsingarefnis, hversu oft og lengi það er notað, svo og styrk virka efnisins. Lýsingarefni eru fáanleg með 10%, 15%, og 20% carbamide peroxide. Með hærra hlutfalli virka efnisins eykst hraði lýsingar en að sama skapi aukast líkur á aukinni viðkvæmni tanna og tannholds. Hafa ber í huga að margar orsakir geta leitt til mislitunar tanna og er mikilvægt að greina þar á milli og haga meðferð eftir þeim (tannáta, tannrótarsýkingar, litaðar fyllingar o.s.frv.).

Tafla 1 Lýsing tanna með skinnu

# Útlit tanna og aðrar upplýsingar Meðferðarhorfur Athugasemdir
1 Mislitaðar tennur vegna aldurs eða erfðagalla Mjög góðar eftir 1-6 vikna lýsingu Mislitun í bæði tannbeini og glerung
2 Mislitaðar tennur vegna reykinga Mjög góðar eftir 2 vikna -3 mán. lýsingu Mjög dökkir nikótín blettir þurfa lengri lýsingarmeðerð (3mán). Sjúklingar ættu ekki ef mögulegt að reykja og lýsa tennur samtímis
3 Mislitaðar tennur vegna tetracyklíns Nokkuð góðar eftir 2-6 mán. lýsingu Tennurnar verða aldrei eins hvítar og tennur án tetracykín litunar, Litur næst tannholdi erfiðastur
4 Stakar dökkar tennur (án tannholsmeðferðar) Lýsast yfirleitt eins mikið og aðrar tennur Hægt er að gera skinnu einungis fyrir eina tönn. Ef lýsa á allar tennur þá þarf staka tönnin yfirleitt lengri meðferð
5 Fluorosis (brúnn litur) U.þ.b. 80% tanna lýsast en gætu þurft microabrasion. Lýsing getur verið varanleg en sumir blettir geta þó komið aftur
6 Hvítir blettir Fjarlægjst ekki og verða oft enn hvítari eftir meðferð. Þeir verða yfirleitt aftur eins og fyrir meðferð Ef tönnin er dökk með hvítum blettum gætu þeir verið minna áberandi eftir meðferð. Ef ekki þá microabrasion með/án plastblendis
7 Yfirborðsbreytinar á glerung Litlar sem engar breytingar eftir meðferð
8 Yfirborðsharka tanna Engar breytingar
9 Viðkvæmni tanna Tveir þriðju sjúklinga geta fundið fyrir viðkvæmni í 1-4 daga, jafnvel allan meðferðartímann. Hægt að minnka með því breyta meðferðartíma og hversu oft lýst er Viðkvæmni hverfur yfirleitt alveg eftir lýsingu
10 Sprungur í tönnum Engar sannanir fyrir aukinni viðkvæmni Litaðar sprungur lýsast yfirleitt vel
11 Caries Bacteriostatic eiginleikar carbamide peroxide Endanlegar plastblendisfyllingar á ekki að gera fyrr en að meðferð lokinni
12 Bert tannbein Engar vísbendingar um aukna viðkvæmni nema tennur hafi verið viðkvæmar áður
13 Skellóttar tennur Skellur lýsast mishratt Halda áfram meðferð þar til allar skellur hafa lýst í sama lit
14 Tennur sem ekki bregðast við lýsingarmeðferð Framlengja meðferðartíma og/eða meðferð á tannlækningastofu Hér koma til greina postulíns- eða plastblendisskeljar
15 Afturhvarf litar Yfirleitt verður smá afturhvarf til fyrri litar eftir að meðferð er hætt vegna flæðis súrefnismólekúla úr tannvefnum Það ætti ekki að öllu jöfnu að mæla með að hressa reglulega upp á litinn, þar sem sýnt hefur verið frammá að 3/4 sjúklinga hafa engar afturhvarfs litabreytingar eftir 18mán og meira en helmingur eftir 3 ár
16 Hve lengi endist lýsingin? Yfirleitt 1-3 ár, þó í sumum tilfellum sé um varanlega litabreytingu að ræða Ef þarf að hressa uppá lit þá er þumalputtaregla 1-2dagar fyrir hverja viku sem það tók að lýsa tennur í upphafi
17 Aldur og meðferð Yfirleitt á fullorðinstönnum (frá 10 ára aldri) Engin fylgni er milli viðkvæmni, aldurs, eða hversu vel tennur lýsast. Hafa ber í huga að rótaryfirborð hjá öldruðum lýsist ekki eins vel og tannkrónur
18 Þungun Ekki vitað um frábendingar en þó er ekki mælt með lýsingu tanna þungaðra (mjólkandi) kvenna vegna lítilla rannsókna Ef kona verður þunguð á meðan meðferð stendur er engin hætta á ferðum en góð regla er að stöðva meðferð á meðan
19 Fyllingar í tönnum Hvorki postulín eða plastblendisfyllingar lýsast og oft þarf að skipta um eftir lýsingu Frábending við lýsingu tanna getur verið kostnaðarsamar uppbyggingar í stað eldri (dekkri) viðgerða eftir lýsingu

Flestar mislitanir tanna í glerung af völdum litsterkrar fæðu eða drykkja (te, kaffi, rauðvín) er auðvelt að fjarlægja með lýsingu. Lýsingarefnið fer inn í glerung og tannbein, talið oxidera og leysa upp litarefnin þannig að tönnin verður hvítari (12,13). Litarefni í tannbeini eru mun erfiðari viðfangs (tetracyklín, minocyklín bilírúbín) og tekur mun lengri tíma að fjarlægja (6-12mán.).

Mikilvægt er að gera sjúklingi grein fyrir strax í byrjun að engin leið er að segja til um hversu mikið eða hratt tennur lýsast. Þó má gera ráð fyrir að gular tennur lýsist yfirleitt mun betur en blá-gráar. Ástæðan er sem fyrr að gulur litur liggur meira í glerung en sá blá-grái meira í tannbeini. Ennfremur er rétt að fara yfir leiðbeiningar með sjúkling áður en meðferð hefst og útskýra hugsanlegar hliðarverkanir. Gott er að skrá niður lit tanna fyrir meðferð (ljósmynd?) til samanburðar við árangur í lok meðferðar. Góð regla er að hefja lýsingu í efri góm. Þegar viðunandi árangur hefur náðst þar að hefja þá lýsingu neðri góms tanna og lýsa þær til samræmis við tennur í efri góm. Staðreyndin er sú, að sama hve vel efri góms tennur lýsast vel, þá líta þær alltaf fyrir að vera of dökkar ef neðri góms tennur eru ljósari.

Tafla 2 Mismunandi hönnun skinna

# Hönnun Ábendingar Athugasemdir
1 Gáróttar brúnir (skinnubrún fylgir tannholdi) með holrúmi (reservoir) fyrir lýsingarefni Þar sem lágmarkssnerting við mjúkvefi er æskileg. Lýsingarefni þarf að hafa góða seigju svo skinnan haldist á sínum stað Munnvatn er vandamál við þessa hönnun; kemst oft auðveldlega undir skinnuna og þynnir út lýsingarefni
2 Sléttar brúnir (2-3mm. niður á mjúkvef) án holrúms fyrir lýsingarefni Fyrir hámarksfestu skinnu. Lýsingarefni helst vel að tönnum næst tannholdi Brúnir skinnunar ættu ekki að enda á svæðum sem erta tunguna t.d. rugae
3 Gáróttar brúnir að framanverðu (facialt) með holrúmi Þar sem bragð af lýsingarefni er vandamál Lýsingarefni flæðir ekki undan skinnu að innanverðu (lingualt)
4 Gáróttar brúnir á holrúms Þar sem forðast á snertingu við mjúkvefi og skinna hefur góða festu Engin munur á lýsingahraða tanna eftir því hvort holrúm eru notuð eða ekki
5 Sléttar brúnir með holrúmi Þar sem notað er seigt lýsingarefni og þörf er á þéttum brúnum Yfirleitt er best að nota sléttar brúnir fyrir bestu festu og þægindi í neðri góm

Að öllu jöfnu er best að notast við skinnur sem eru með sléttum brúnum og leggjast þétt að tönnum, þ.e. ekki gert ráð fyrir holrúmi fyrir lýsingarefni. Rannsóknir hafa leitt í ljós að ekki skiptir máli hvort holrúm fyrir lýsingarefni eru notuð eða ekki (14). Þetta er fljótlegasta leiðin til að útbúa skinnur og um leið þægileg hönnun fyrir sjúkling, auk þess sem að lítil hætta er á að lýsingarefni leki úr skinnunni.

Á stundum þurfa sjúklingar að minnka lýsingartíma vegna viðkvæmni í tönnum eða tannholdi. Þá er best að skipta yfir í notkun að degi til, 2-3klst. í senn 1-2 sinnum á dag eða lýsa tennurnar einungis aðra hverja nótt. Almennt má segja að lýsing í vital tönnum þegar notuður er mildur styrkleiki (10-15%) á peroxide valid ekki óafturkræfum breytingum í kviku (6,9,15). Óþægindi vegna lýsingar vara sjaldan lengur en 24-48 klst. Sjúklingar með lélegar fyllingar, tannhálsaeyðingu, sprungur í glerung eru líklegri til að upplifa slík óþægindi. Í slíkum tilfellum getur fluormeðferð og þétting fyllinga (sealing) verið til hjálpar.

Rannsóknir hafa sýnt minni bindistyrk milli plastfyllingarefna og yfirborðs tanna eftir lýsingu á tönnum (16,17). Skýringin er að öllum líkindum sú að súrefni verður eftir í yfirborði tanna í nokkra daga eftir lýsingu sem hindrar góða fjölliðun (polymerization) á plastblendum (18). Mikilvægt er þess vegna að bíða með alla fyllingarvinnu sem krefjast bindingar við tannvef í a.m.k. eina viku.


Lýsing rótfylltra tanna

Algengt hefur verið að nota 30- 35% hydrogen peroxide lausn til lýsingar á rótfylltum tönnum. Annað hvort er peroxide lausnin hituð í kvikuhólfi (thermocatalytic technique) nokkrum sinnum í allt að 30 mínútur og/eða lausninni blandað saman við sodium perborate og innilokuð í tönninni í nokkra daga (walking bleach technique). Báðar þessar aðferðir eru jafnáhrifaríkar við lýsingu (19). Hins vegar hafa rannsóknir leitt í ljós að lýsingin dofnar með tíma og innan 1-5 ára eru einungis 35-50% tanna með viðunandi lýsingu (20-22).

Margar rannsóknir hafa leitt í ljós að tennur lýstar með þessum hætti verða stundum fyrir barðinu á ytri rótareyðingu (external root resorption) sem oft leiðir til tanntaps (23-28). Sökudólgurinn er hin sterka hydrogen peroxide lausn sem getur skaðað rótarslíðrið (periodontal ligament) og breytt efniseiginleikum á cementum og tannbeini (29), yfirborðshörku þeirra (30) og auðveldað aðgengi baktería um tannbeinsgöngin (tubuli) (31). Það er ennfremur ljóst að gallar í cementum (t.d. eftir slys) og hitun á lýsingarefninu leiðir til aukinnar og auðveldari leiðni efnisins um tannbeinsgöngin (32,33).

Hægt er að lýsa tennur á mun öruggari hátt með því að nota sodium perborate blandað við vatn þar sem þessi lausn hefur ekki sömu áhrif á tannbein eða cementum og mun ólíklegra að eyðing á tönnum eigi sér stað (29,31,34). Rannsóknir hafa sýnt frammá að þessi lausn notuð nokkrum sinnum gefi jafn góða lýsingu og sodium perborate blandað við 30% hydrogen peroxide (35-37). Lýsing með sodium perboratum eykur hins vegar ekki endingartíman samanborið við 30% hydrogen peroxide með eða án sodium perborate og hita (34).

Nýleg aðferð sem greinarhöfundur og fleiri við University of Chapel Hill, North Carolina hafa prófað og virðist virka vel er að opna inn á rótfylltar tennur og fjarlægja fyllingu niður fyrir beinbrún og nota lýsingarskinnu og 10-15% carbamid peroxide. Þannig fæst ytri og innri lýsing á rótfylltu tönninni á sama tíma. Sjúklingnum er kennt að sprauta lýsingarefninu inn í kvikuhol tannarinnar og hreinsa eftir notkun. Að sjálfsögðu þarf að loka efsta hluta rótfyllingar í þessari meðferð líkt og öðrum með glerjóna - eða plastefnum til að hindra bakteríu sýkingu og upplausn rótfyllingarefna. Þörf er á klínískum rannsóknum á þessari meðferð.

Lýsing tanna á tannlæknastofum með hita og/eða ljósatækjum

Ný tækni til lýsingar hefur nýverið rutt sér til rúms. Stuðst er við sterkari lýsingarefni (30-50%) hydrogen peroxide í formi gels og hita og/eða ljósgjafa sem á að hraða lýsingarferlinu.

Í stuttu máli felst þessi tækni í því að tennurnar eru vel einangraðar frá munnholi með gúmmídúk og lýsingarefnið borið á tennurnar. Ljósi,laser eða hita er beint að efninu til að virkja og hraða lýsingarferlinu í um 20-30 mín. Við þessa meðferð virðast tennur lýsast hratt og fljótt. Ókostirnir eru eru þó ýmsir við þessa lýsingarmeðferð. Yfirleitt fæst ekki nógu góð lýsing í einni heimsókn þar sem áhrifin fjara oft fljótt út og sjúklingur þarf að koma allt að 3-5 sinnum til að fá þá lýsingu sem sóst er eftir (38). Það er vel þekkt að þegar ljósi eða hita er beint að tönnum þorna þær og lýsast af þeim sökum. Tennur dökkna tiltölulega svo fljótt aftur eftir að þær vökvafyllast aftur. Það hefur ennfremur verið greint frá því að styrkleiki lýsingarefnisins hafi meiri áhrif en notkun ljósins og sumir halda jafnvel fram að ljósgjafinn hafi alls engin áhrif (39). Það er vel þekkt að lýsing með hita og/eða ljósi hækkar hita í kvikuhólfi (5-8°C). Þessi áhrif geta valdið aukinni viðkvæmni tanna og haft áhrif á heilbrigði kviku (40,41). Almennt má þó segja að ekki virðast um óafturkræfar breytingar að ræða og óþægindi hverfa yfirleitt á 24-48 klst. Sárlega vantar langtíma klíniskar rannsóknir áður en hægt er að fullyrða með vissu um öryggi þessarrar aðferðar við lýsingu tanna og óneitanlega læðist sá grunur að manni að hér sé fyrst og fremst um markaðstæki að ræða sem ætlað er að auka innkomu stofunnar.

Lýsing tanna með skinnu ásamt lýsingu á tannlæknastofu þekkist einnig (42). Fyrst er lýst á stofu um leið og tekið er mát fyrir lýsingarskinnum. Áframhaldandi meðferð fer síðan fram með lýsingarskinnum.


Aðrar lýsingaraðferðir

Vel þekkt aðferð við að fjarlægja yfirborðsbletti á glerung er slípun glerjungs (enamel microabrasion). Þessi blettir eru yfirleitt dökkir blettir eða ljósar skellur í yfirborði glerungs og stafa af göllum í myndun glerungs. Hafa ber þó í huga að yfirleitt gengur ekki að notast við þessa aðferð þegar um dýpri galla er að ræða s.s. amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta eða tetracyklín litanir.

Aðferðin byggist í grófum dráttum á því að geli eða pasta, sem yfirleitt inniheldur sýru t.d. veika hydroklóríð sýru og gróf korn (silicon carbide), er nuddað á glerunginn með gúmmíi á lágum sunning. Með því að fara first með fínan demantsbor yfir yfirborðið er oft hægt að hraða meðferðinni (43,44). Yfirleitt tekur þessi meðferð skamman tíma (5 mín.). Oft er þessi aðferð notuð ásamt lýsingarskinnum til að fá góðan árangur (45,46).

Fylgjst þarf vel með að yfirborðið glati ekki lögun sinni og verði íhvolft. Ef slíkt hendir nær litur sennilega of djúpt og notast verður við plastblendi til uppfyllingar.

Að lokum er rétt að geta þeirra fjölmörgu tannlýsingavara sem hægt er að kaupa í lyfjaverslunum og búðum. Þessar vörur hafa yfirleitt ekki verið rannsakaðar ítarlega og því stórt spurningarmerki hægt að setja við virkni þeirra og öryggi. Stærsti galli þeirra er að þeim fylgir ekki tannlæknir til að upplýsa sjúklinginn.

Nýlega hafa þó komið á markað vestan hafs hvítubönd (whitening strips) sem festast á tennurnar. Þessi bönd innihalda hydrogen peroxide (6-14%), eru þunn og leggjast þétt að tönnunum. Þessi hvítubönd eru yfirleitt notuð 2x30mín/dag í um tvær vikur eða þar til viðunandi árangur næst. Rannsóknir hafa sýnt að þessi aðferð virkar býsna vel en hefur þó vissa annmarka (47,48). Þessi bönd hafa notið gífurlegra vinsælda í Bandaríkjunum og sennilega tímaspursmál hvenær þau verða til sölu hér á landi.


Samantekt

Peroxide-efni hafa verið notuð í meir en hundrað ár við lýsingu á tönnum. Til dagsins í dag hefur ekki verið sannaðar alvarlegar aukaverkanir tengdum hefðbundinni lýsingu þar sem notast er við skinnu og mildan styrk peroxide-efna. Þessi lýsingarmeðferð hefur verið mest rannsökuð af öllum lýsingameðferðum og talin sú öruggasta á markaðnum enn þann dag í dag. Aðrar aðferðir verða að teljast enn á tilraunastigi þar sem engum langtíma rannsóknum er þar til að dreifa. Mikil þróunarvinna er í gangi meðal stærstu fyrirtækjanna og má búast við örum breytingum í náinni framtíð, enda mikið í húfi. Tannlæknar verða sem fyrr að meta þær aðferðir sem í boði eru við lýsingu á tönnum og hvað hentar hverju sinni í samráði við sjúklinga og afla sér upplýsinga byggða á vísindalegum rökum. Ekki er treystandi nú sem fyrr, því sem söluaðilar halda fram.


Heimildaskrá

1. Burchard HH. A Textbook of Dental Pathology and Therapeutics. Philadelphia, Lea & Febiger, 1898.

2. Haywood VB, Heymann. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int 1989; 20(3): 176-3.

3. Haywood VB. History, safety, and effectieness of current bleaching techniques and applications of the nightguard vital bleaching technique. Quintessence Int 1992; 23: 471-88.

4. Stindt DJ, Quenette L. An overview of Gly-Oxide liquid in control and prevention of dental disease. Compend Contin Educ Dent 1989; 10: 514-20.

5. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching: how safe is it? Quintessence Int 1991; 22: 515-523.

6. Russell C, Dickinson GL, Johnson MH. Dentist-supervised home bleaching with ten percent carbamide peroxide gel: a six-month study. J Esthet Dent 1996; 8: 177- 82.

7. Schulte Jr, Morrisette DB, Gasior EJ, Czajewski MV. The effect of bleaching application time on the dental pulp. J Am Dent Assoc 1994; 125: 1330-5.

8. Haywood VB, Leonard RH, Nelson CF, Brunson WD. Effectiveness, side effects and long-term status of nightguard vital bleaching. J Am Dent Assoc 1994; 125:1219- 26.

9. Nathoo SA, Chmielewski MB, Kirkup RE. Effects of Colgate Platinum Professional Toothwhitening System on microhardness of enamel, dentin, and composite resin. Compend Contin Educ Dent 1994; 15(Supplement 17): S627-30.

10. Curtis JW, Dickinson GL, Downey MC. Assessing the effects of 10 percent carbamide peroxide on oral soft tissues. J Am Dent Assoc 1996; 127: 1218-23.

11. Sterrett J, Price RB, Bankey T. Effects of home bleaching on the tissues of the oral cavity. J Can Dent Assoc 1995; 61: 412-20.

12. McEvoy SA. Chemical agents for removing intrinsic stains from vital teeth. I. Quintessence Int 1989; 20: 323-28.

13. McEvoy SA. Chemical agents for removing intrinsic stains from vital teeth. II. Quintessence Int 1989; 20: 379-84.

14. Javaheri DS, Janis JN. The efficacy of reservoirs in bleaching trays. Oper Dent 2000; 25: 149-51.

15. Reinhardt JW, Eivins SE, Swift EJ, Denehy GE. A clinical study of nightguard vital bleaching. Quintessence Int 1993; 24: 379-84.

16. Dishman MV, Covey DA, Baughan LW. The effects of peroxide bleaching on composite to enamel bond strength. Dent Mater 1994; 10: 33-36.

17. Garcia-Godoy F, Dodge WW, Donohue M, O’Quinn JA. Composite resin bond strength after enamel bleaching. Oper Dent 1993; 18:144-47.

18. Lai SC, Tay FR, Cheung GS, Mak YF, Carvalho RM, Wei SH, Toledano M, Osorio R, Pashley DH. Reversal of compromised bonding in bleached enamel. J Dent Res 2002 Jul; 81: 477-81.

19. Freccia WF, Peters DD, Lorton L, Bernier WE. An in vitro comparison of nonvital bleaching techniques in the discolored tooth. J Endod 1982; 8: 70-77.

20. Howell RA. The prognosis of bleached root-filled teeth. Int Endod J 1981; 14: 22-26.

21. Feiglin B. A 6-year recall study of clinically chemically bleached teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 63: 610-13.

22. Friedman S, Rotstein I, Libfeld H, Stabholz A, Heling I. Incidence of external root resorption and esthetic results in 58 bleached pulpless teeth. Endod Dent Traumatol 1988; 2: 23-26.

23. Harrington GW, Natkin E. External resorption associated with bleaching of pulpless teeth. J Endod 1979; 5: 344-48.

24. Lado EA, Stanley HR, Weisman MI. Cervical resorption in bleached teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983; 55: 78-80.

25. Montgomery S. External cervical resorption after bleaching a pulpless tooth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 57: 203-6.

26. Cvek M, Lindvall A-M. External root resorption following bleaching of pulpless teeth with oxygen peroxide. Endod Dent Traumatol 1985; 1: 56-60.

27. Latcham NL. Postbleaching cervical resorption. J Endod 1986; 12: 262-64.

28. Goon WW, Cohen S, Borer RF. External cervical root resorption following bleaching. J Endod 1986; 12: 414-18.

29. Rotstein I, Dankner E, Goldman A, Heling I Stabholz A, Zalkind M. Histochemical analysis of dental hard tissues following bleaching. J Endod 1996; 22: 23-6.

30. Lewinstein I, Hirschfeld Z, Stabholz A, Rotstein I. Effect of hydrogen peroxide and sodium perborate on the microhardness of human enamel and dentin. J Endod 1994; 20: 61-3.

31. Heling I, Parson A, Rotstein I. Effect of bleaching agents on dentin permeability to

Streptococcus faecalis. J Endod 1995; 21: 540-42.

32. Rotstein I, Torek Y, Misgav R. Effect of cementum defects on radicular penetration

of 30% H2O2 during intracoronal bleaching. J Endod 1991; 17: 230-33.

33. Rotstein I, Torek Y, Lewinstein I. Effect of bleaching time and temperature on the radicular penetration of hydrogen peroxide. Endod Dent Traumatol 1991; 7: 196-98.

34. Holmstrup G, Palm AM, Lambjerg-Hansen H. Bleaching of discolored root-filled teeth. Endod Dent Traumatol 1988; 4: 197-201.

35. Spasser HF. A simple bleaching techniqueusing sodium perborate. NY State Dent J 1961; 27: 332-34.

36. Rotstein I, Zalkind M, Mor C, Tarabeah A, Friedman S. In vitro efficacy of sodium perborate preparations used for intracoronal bleaching of discolored non-vital teeth. Endod Dent Traumatol 1991; 7: 177-80.

37. Rotstein I, Mor C, Friedman S. Prognosis of intracoronal bleaching with sodium perborate preparations in vitro: 1-year study. J Endod 1993; 19: 10-12.

38. Zekonis R, Matis BA, Cochran MA, Al Shetri SE, Eckert GJ, Carlson TJ. Clinical evaluation of in-office and at-home bleaching treatment. Oper Dent 2003; 28: 114- 21

.

39. Papathanasiou A, Kastali S, Perry RD, Kugel G. Clinical evaluation of a 35% hydrogen peroxide in-office whitening system. Compend Contin Educ Dent 2002; 23: 335-46.

40. Baik JW, Rueggeberg FA, Liewehr FR. Effect of light-enhanced bleaching on In Vitro surface and intrapulpal temperature rise. J Esthet Restor Dent 2001; 13: 370-78.

41. Luk K, Tam L, Hubert M. Effect of light energy on peroxide tooth bleaching. J Am Dent Assoc 2004; 135: 194-201.

42. Garber DA. Dentist-monitored bleaching: A discussion of combination and laser bleaching. J Am Dent Assoc 1997; 128: 26S-30S.

43. Croll TP. Hastening the enamel microabrasion procedure. J Am Dent Assoc 1993; 124: 87-90.

44. Croll TP, Bullock GA. Enamel microabrasion for removal of smooth surface decalcification lesions. J Clin Orthod 1994; 28: 365-70.

45. Cvitko E, Swift EJ, Denehy GE. Improved esthetics with combined bleaching technique: a case report. Quintessence Int 1992; 23: 91-93.

46. Killian CM. Conservative color improvement for teeth with fluorosis-type stain. J Am Dent Assoc 1993; 124: 72-74.

47. Gerlach RW, Zhou X, McClanahan SF. Comparative response of whitening strips to a low peroxide and potassium nitrate bleaching gel. Am J Dent 2002; 15: 19A-23A

.

48. Gerlach RW, Sagel PA. Vital bleaching with a thin peroxide gel: the safety and efficacy of a professional-strength hydrogen peroxide whitening strip. J Am Dent Assoc 2004; 135: 98-100.